Мониторинг дыхания в отделении неотложной помощи
Одной из ключевых процедур «критической помощи» в отделении неотложной помощи (ОНП) является «контроль дыхательных путей». Часть этого процесса включает мониторинг вентиляции и оксигенации, а также может включать интубацию. В рамках рутинного управления дыхательными путями и респираторной поддержки нам требуется неинвазивный мониторинг как вентиляции, так и оксигенации. Именно об этом и пойдет речь в данном обзоре.
Теперь время вопросов…Вопросы по вентиляции
Для начала несколько вопросов о вентиляции.
Q1. Как мы контролируем вентиляцию?Ответ и интерпретация
Основной способ мониторинга вентиляции в отделении неотложной помощи — это измерение концентрации CO2 в конце выдоха (ETCO2).Вопрос 2. Как мы измеряем ETCO2?
Ответ и интерпретация
ETCO2 измеряется с помощью капнометров (измерителей углекислого газа), которые могут быть либо качественными («Есть ли ETCO2?»), либо количественными («Каково значение ETCO2?»).
Чтобы ответить на вопрос «Есть ли CO2?», мы используем колориметрические капнометры. Они являются качественными или полуколичественными. Колориметрические капнографы меняют цвет в зависимости от концентрации ETCO2, используя pH-чувствительную полоску. К сожалению, их чувствительность составляет лишь 80% в ситуациях остановки сердца.
Чтобы ответить на вопрос «Что такое CO2?», мы используем капнометры на основе непрерывной инфракрасной спектроскопии (CIS), которые являются количественными и измеряют парциальное давление (или %) CO2 в выдыхаемом воздухе (а не pH). Преимущество заключается в том, что капнометры CIS могут дать больше, чем ответ «да или нет». Они предоставляют числовое значение, а также波形 («капнографию») и быстро становятся стандартом помощи при экстренной интубации. Они уже являются стандартом помощи при плановых интубациях в операционных.
Типичный капнограф выглядит так:
капнометры, которые являются количественными и измеряют парциальное давление (или %) CO2 в выдыхаемом воздухе (а не pH). Преимущество заключается в том, что капнометры CIS могут дать больше, чем ответ «да или нет». Они предоставляют число, а также波形 («капнографию»),
По оси Y отображается CO2, а по оси X — время. Обратите внимание, что в первой части выдоха уровень CO2 низкий, что обусловлено выдыхаемым мертвым пространством. Также обратите внимание, что CO2 не начинает снижаться до начала вдоха.
Вопрос 3. Связан ли ETCO2 с PaCO2? То есть можем ли мы использовать ETCO2 в качестве маркера концентрации CO2 в артериальной крови?
Ответ и интерпретация
Ответ — нет, за исключением особых обстоятельств.
У большинства людей ETCO2 ниже, чем PaCO2. Это известно как «градиент ETCO2—PaCO2». У здоровых людей нормальный градиент составляет 4–5 мм рт. ст. Однако эта разница непредсказуема и ненадежна для использования в качестве показателя.
Вопрос 4. Что влияет на градиент ETCO2—PaCO2?
Ответ и интерпретация
Градиент может быть увеличен:1. Снижение легочного кровотока — например, после остановки сердца, гиповолемии и шока.
2. Анатомическое мертвое пространство
3. ХОБЛ
Q5. Хорошо, но если мы знаем градиент ETCO2–PaCO2 у конкретного пациента, разве мы не можем использовать его как маркер? То есть, остаётся ли этот градиент стабильным?
Ответ и интерпретация
К сожалению, нет, градиент нестабилен. В исследованиях с пациентами под анестезией градиент остаётся стабильным только у 60–80% пациентов.
Вопрос 6. Зачем тогда нужен градиент?
Ответ и интерпретация
Высокий ETCO2 неизменно означает высокий PaCO2, что, как правило, указывает на надвигающуюся дыхательную недостаточность! Кстати, PvCO2 также ненадежен как маркер PaCO2.
Вопрос 7. Когда и зачем следует использовать мониторинг EtCO2?
Ответ и интерпретация
Вопросы по оксигенации
Пульсоксиметрия обеспечивает неинвазивное (почти) измерение насыщения кислородом в реальном времени. Она различает оксигемоглобин и восстановленный (дезокси) гемоглобин, используя различные длины волн поглощения разных видов гемоглобина. Более новые модели могут даже различать варианты окси-, дезокси-, мет- и карбоксигемоглобина! Значение, которое она выдает, называется SpO2 и выражается в процентах.
В1. Каковы ограничения пульсоксиметрии?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия требует хорошей формы волны, которая является мерой артериовенозной (АВ) разницы. Без хорошей АВ-разницы, а следовательно, и формы волны, она неточна. Факторы, влияющие на АВ-разницу, включают гипотензию, гипотермию и периферическую вазоконстрикцию.
Точность:· В диапазоне 70–100% точность хорошая (±2% для каждого стандартного отклонения)
· В диапазоне 50–70% точность несколько снижается (±3%)
· Ниже 50% показания пульсоксиметрии неточны
… хотя мы надеемся, что при достижении сатурации 50% появятся и другие клинические маркеры гипоксии…
Вопрос 2. Какие мифы связаны с пульсоксиметрией?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия (при использовании современных устройств) НЕ зависит от…
· Анемия (остается точным вплоть до 2,3 г/дл Hb)
· Ацидемия
· Окружающий свет
· Темная кожа
· Лак для ногтей (допускается красный, хотя более тёмные цвета могут незначительно повлиять на показания)
Вопрос 3. Что такое «задержка пульсоксиметрии»?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия не показывает текущую оксигенацию — она показывает ПРОШЛУЮ оксигенацию.
Эта задержка может составлять до 2–3 минут у пациентов в критическом состоянии из-за снижения кровотока вследствие вазоконстрикции или гипотермии. В этом отношении это не монитор реального времени, хотя датчики пульсоксиметрии на лбу имеют меньшую задержку.
Вопрос 4. А что насчёт дисгемоглобинемий?
Ответ и интерпретация
Хотя более новые мониторы пульсоксиметрии могут различать разные состояния гемоглобина, большинство больниц не имеют таких мониторов. Метгемоглобинемия и карбоксигемоглобинемия обе приводят к завышению PaO2, поскольку эти гемоглобины поглощают световую волну, аналогичную оксигемоглобину.
Вопрос 5. Когда следует использовать пульсоксиметрию?
Ответ и интерпретация
Для уменьшения эпизодов гипоксемии, особенно при обеспечении окончательного управления дыхательными путями. Также может использоваться для титрования FiO2 – для предотвращения гипероксемии.
Вопрос 6. Для чего не следует использовать пульсоксиметрию?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия НЕ подтверждает правильное расположение эндотрахеальной трубки.
По словам авторов (что справедливо для всех мониторов, тестов и исследований), никогда не полагайтесь на мониторинг вместо клинического суждения!
Мониторинг дыхания в отделении неотложной помощи
20 июня 2011 г. Автор: Джерард Феннесси Оставить комментарий
Неотложная медицина и интенсивная терапия (EMCC) — это новое ежемесячное издание от EB Лекарственное средство, той же компании, которая выпускает ежемесячные обновления Экстренная ситуация Лекарственное средство Практика (EMP) и Педиатрический Экстренная ситуация Лекарственное средство Практика (PEMP). Если у вас еще не было возможности ознакомиться с их обзорами, то вы упускаете отличное учебное пособие и средство для освежения знаний по неотложной помощи.
Каждый выпуск по сути представляет собой «Критически оценённую тему» текущей практики неотложной медицины, основанную на доказательствах и снабжённую ссылками, включая такие темы, как утопление, тяжёлый шок, травмы кисти и терапевтическая гипотермия. Такой формат позволяет легко усваивать новейшие данные по каждой теме, не тратя время на самостоятельный поиск всех ссылок. Среди редакторов — Скотт Вейнгарт (известный по EMCRIT), Эмануэль Риверс (слышали о ранней целенаправленной терапии?) и наш собственный Кристофер П. Никсон.
Первая статья EMCC:
Meyers CM, Вайнгарт S (2011). Мониторинг дыхания в отделении неотложной помощи. Экстренная ситуация Лекарственное средство Критический Уход. 1 (1).
Одной из ключевых процедур «критической помощи» в отделении неотложной помощи (ОНП) является «контроль дыхательных путей». Часть этого процесса включает мониторинг вентиляции и оксигенации, а также может включать интубацию. В рамках рутинного управления дыхательными путями и респираторной поддержки нам требуется неинвазивный мониторинг как вентиляции, так и оксигенации. Именно об этом и пойдет речь в данном обзоре.
Теперь время вопросов…Вопросы по вентиляции
Для начала несколько вопросов о вентиляции.
Q1. Как мы контролируем вентиляцию?Ответ и интерпретация
Основной способ мониторинга вентиляции в отделении неотложной помощи — это измерение концентрации CO2 в конце выдоха (ETCO2).Вопрос 2. Как мы измеряем ETCO2?
Ответ и интерпретация
ETCO2 измеряется с помощью капнометров (измерителей углекислого газа), которые могут быть либо качественными («Есть ли ETCO2?»), либо количественными («Каково значение ETCO2?»).
Чтобы ответить на вопрос «Есть ли CO2?», мы используем колориметрические капнометры. Они являются качественными или полуколичественными. Колориметрические капнографы меняют цвет в зависимости от концентрации ETCO2, используя pH-чувствительную полоску. К сожалению, их чувствительность составляет лишь 80% в ситуациях остановки сердца.
Чтобы ответить на вопрос «Что такое CO2?», мы используем капнометры на основе непрерывной инфракрасной спектроскопии (CIS), которые являются количественными и измеряют парциальное давление (или %) CO2 в выдыхаемом воздухе (а не pH). Преимущество заключается в том, что капнометры CIS могут дать больше, чем ответ «да или нет». Они предоставляют числовое значение, а также波形 («капнографию») и быстро становятся стандартом помощи при экстренной интубации. Они уже являются стандартом помощи при плановых интубациях в операционных.
Типичный капнограф выглядит так:
капнометры, которые являются количественными и измеряют парциальное давление (или %) CO2 в выдыхаемом воздухе (а не pH). Преимущество заключается в том, что капнометры CIS могут дать больше, чем ответ «да или нет». Они предоставляют число, а также波形 («капнографию»),
По оси Y отображается CO2, а по оси X — время. Обратите внимание, что в первой части выдоха уровень CO2 низкий, что обусловлено выдыхаемым мертвым пространством. Также обратите внимание, что CO2 не начинает снижаться до начала вдоха.
Вопрос 3. Связан ли ETCO2 с PaCO2? То есть можем ли мы использовать ETCO2 в качестве маркера концентрации CO2 в артериальной крови?
Ответ и интерпретация
Ответ — нет, за исключением особых обстоятельств.
У большинства людей ETCO2 ниже, чем PaCO2. Это известно как «градиент ETCO2—PaCO2». У здоровых людей нормальный градиент составляет 4–5 мм рт. ст. Однако эта разница непредсказуема и ненадежна для использования в качестве показателя.
Вопрос 4. Что влияет на градиент ETCO2—PaCO2?
Ответ и интерпретация
Градиент может быть увеличен:1. Снижение легочного кровотока — например, после остановки сердца, гиповолемии и шока.
2. Анатомическое мертвое пространство
3. ХОБЛ
Q5. Хорошо, но если мы знаем градиент ETCO2–PaCO2 у конкретного пациента, разве мы не можем использовать его как маркер? То есть, остаётся ли этот градиент стабильным?
Ответ и интерпретация
К сожалению, нет, градиент нестабилен. В исследованиях с пациентами под анестезией градиент остаётся стабильным только у 60–80% пациентов.
Вопрос 6. Зачем тогда нужен градиент?
Ответ и интерпретация
Высокий ETCO2 неизменно означает высокий PaCO2, что, как правило, указывает на надвигающуюся дыхательную недостаточность! Кстати, PvCO2 также ненадежен как маркер PaCO2.
Вопрос 7. Когда и зачем следует использовать мониторинг EtCO2?
Ответ и интерпретация
Вопросы по оксигенации
Пульсоксиметрия обеспечивает неинвазивное (почти) измерение насыщения кислородом в реальном времени. Она различает оксигемоглобин и восстановленный (дезокси) гемоглобин, используя различные длины волн поглощения разных видов гемоглобина. Более новые модели могут даже различать варианты окси-, дезокси-, мет- и карбоксигемоглобина! Значение, которое она выдает, называется SpO2 и выражается в процентах.
В1. Каковы ограничения пульсоксиметрии?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия требует хорошей формы волны, которая является мерой артериовенозной (АВ) разницы. Без хорошей АВ-разницы, а следовательно, и формы волны, она неточна. Факторы, влияющие на АВ-разницу, включают гипотензию, гипотермию и периферическую вазоконстрикцию.
Точность:· В диапазоне 70–100% точность хорошая (±2% для каждого стандартного отклонения)
· В диапазоне 50–70% точность несколько снижается (±3%)
· Ниже 50% показания пульсоксиметрии неточны
… хотя мы надеемся, что при достижении сатурации 50% появятся и другие клинические маркеры гипоксии…
Вопрос 2. Какие мифы связаны с пульсоксиметрией?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия (при использовании современных устройств) НЕ зависит от…
· Анемия (остается точным вплоть до 2,3 г/дл Hb)
· Ацидемия
· Окружающий свет
· Темная кожа
· Лак для ногтей (допускается красный, хотя более тёмные цвета могут незначительно повлиять на показания)
Вопрос 3. Что такое «задержка пульсоксиметрии»?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия не показывает текущую оксигенацию — она показывает ПРОШЛУЮ оксигенацию.
Эта задержка может составлять до 2–3 минут у пациентов в критическом состоянии из-за снижения кровотока вследствие вазоконстрикции или гипотермии. В этом отношении это не монитор реального времени, хотя датчики пульсоксиметрии на лбу имеют меньшую задержку.
Вопрос 4. А что насчёт дисгемоглобинемий?
Ответ и интерпретация
Хотя более новые мониторы пульсоксиметрии могут различать разные состояния гемоглобина, большинство больниц не имеют таких мониторов. Метгемоглобинемия и карбоксигемоглобинемия обе приводят к завышению PaO2, поскольку эти гемоглобины поглощают световую волну, аналогичную оксигемоглобину.
Вопрос 5. Когда следует использовать пульсоксиметрию?
Ответ и интерпретация
Для уменьшения эпизодов гипоксемии, особенно при обеспечении окончательного управления дыхательными путями. Также может использоваться для титрования FiO2 – для предотвращения гипероксемии.
Вопрос 6. Для чего не следует использовать пульсоксиметрию?
Ответ и интерпретация
Пульсоксиметрия НЕ подтверждает правильное расположение эндотрахеальной трубки.
По словам авторов (что справедливо для всех мониторов, тестов и исследований), никогда не полагайтесь на мониторинг вместо клинического суждения!